•  

          WNIOSEK-O-POMOC-FINANSOWA_uczen.docx

           

                                    

          Wniosek o pomoc finansową:

            ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          (co jest przedmiotem dofinansowywania)

           

           

          DANE WNIOSKODAWCY:

           

          Imię, nazwisko, e-mail, telefon wnioskodawcy:

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

          Imię, nazwisko, klasa, data urodzenia ucznia:

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Imię  i nazwisko, e-mail, telefon, nauczyciela wspierającego wniosek:

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (np. olimpiada: jaka, który etap, kto organizuje, cel: integracja, nauka, zawody, egzamin, zakup sprzętu, książek, nut itp., miejsce wydarzenia, miejsce przeznaczenia sprzętu itp., termin wyjazdu, charakter wyjazdu: klasowy, szkolny, sportowy, chóru, drużyny itp.)

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          INFORMACJE DOTYCZĄCE KWOTY DOFINANSOWANIA

           

          Koszt całkowity: …………………………………………………………na który składa się: 

                             

          a) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………(np. bilety)

          b)  …………………………………………………………………………………………………………………………………....….. (np. zakwaterowanie)

          c) …………………………………………………………………………………………………………………………………… (np. wyżywienie, wpisowe)

           

          Udział własny …………………………………………………………………………………

          Wnioskowana kwota dofinansowania ……………………………………………

          Liczba osób uczestniczących w dofinansowanym przedsięwzięciu : ………………………

           

          Nr rachunku bankowego na który zwrot ma być dokonany

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

           

          .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          DODATKOWE INFORMACJE / UZASADNIENIE

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

          OPINIA WYCHOWAWCY/OPIEKUNA IMPREZY

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          OPINIA DYREKCJI (wymagana w każdym przypadku z wyjątkiem dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

           

          OPINIA PEDAGOGA/PSYCHOLOGA (w przypadku dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          DECYZJA PREZYDIUM RADY RODZICÓW:

           

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Kraków, dnia …………………………….

           

           

                                                                                                                                                       ……………………………………………………….

                                                                                                                                                             (podpis Przewodniczącego)

           

           

           

          OŚWIADCZENIA UCZNIA  …………………………………………………………………………

                                                         (Imię i nazwisko ucznia – czytelnie !)

           

           

          W związku z ubieganiem się o uzyskanie pomocy materialnej z funduszy Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie oświadczam, że:

           

          1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procedur związanych z oceną mojego wniosku i podjęciem decyzji o przyznaniu dofinansowania, a w przypadku jego przyznania wyrażam nieograniczoną czasowo zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i wizerunku w materiałach informacyjnych i promocyjnych Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie, publikowanych w dowolnej formie i w dowolnym medium.
          2. Wyrażam zgodę na pozyskiwanie przez Radę Rodziców i jej organy informacji na mój temat u Dyrekcji Szkoły, wychowawcy lub nauczycieli.
          3. Wszystkie dane, jakie zostały przeze mnie podane we wniosku o dofinansowanie są zgodne z prawdą, żadne istotne informacje o dochodach ucznia i rodziców czy uzyskiwanej pomocy materialnej nie zostały zatajone,  przedłożone dokumenty są autentyczne, zaś kopie dokumentów odpowiadają oryginałom.
          4. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z „REGULAMINEM przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców  V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”  i przyjmuję jego zapisy do wiadomości w całości.

           

           

           

           

           

           

            Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

           

          Podpisy: pełnoletniego ucznia lub niepełnoletniego ucznia i jednego z jego rodziców, któremu przysługuje nieograniczona władza rodzicielska

           

           

           

          OŚWIADCZENIE UCZNIA  (nie dot. ucznia starającego się o dofinansowanie ze wzgl. na trudną sytuację materialną)

           

          Oświadczam, że w bieżącym roku szkolnym dokonałem wpłaty składki na Fundusz Rady Rodziców

           

          w wysokości  ………………….

           

            Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

           

          Podpisy: pełnoletniego ucznia lub niepełnoletniego ucznia i jednego z jego rodziców, któremu przysługuje nieograniczona władza rodzicielska

           UWAGA !

           

          OŚWIADCZENIA  są wymagane od każdego ucznia starającego się o dofinansowanie niezależnie od przedmiotu dofinansowania.