• Załącznik do „REGULAMINU przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców
          V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”

          WNIOSEK-O-POMOC-FINANSOWA_nauczyciel.docx

           

          WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ

           

                                      ………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          (co jest przedmiotem dofinansowywania)

           

           

          DANE WNIOSKODAWCY:

           

           

          Imię  i nazwisko, e-mail, telefon, stanowisko nauczyciela składającego wniosek:

           

          ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          INFORMACJE DOTYCZĄCE PRZEDMIOTU DOFINANSOWANIA (np. cel: wyjazd z uczniem na konkurs, olimpiadę, integracja, nauka, zawody, egzamin, zakup sprzętu, książek, nut itp., miejsce wydarzenia, miejsce przeznaczenia sprzętu itp., termin wyjazdu, charakter wyjazdu: klasowy, szkolny, sportowy, chóru, drużyny itp.)

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          INFORMACJE DOTYCZĄCE KWOTY DOFINANSOWANIA

           

          Koszt całkowity: …………………………………………………………na który składa się: 

                             

          a) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

          b)  …………………………………………………………………………………………………………………………………....………………………………………..

          c) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

          Wnioskowana kwota dofinansowania …………………………………………………………………………………………………….

          Nr rachunku bankowego na który zwrot ma być dokonany

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

           

          .…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

           

          DODATKOWE INFORMACJE / UZASADNIENIE

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

           

           

          OPINIA DYREKCJI (wymagana w każdym przypadku z wyjątkiem dofinansowania ucznia w trudnej sytuacji materialnej)

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          OPINIA KIEROWNIKA ADMINISTRACYJNEGO SZKOŁY (wymagana w przypadku dofinansowania na poprawę warunków technicznych i wyposażenia)

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

           

           

           

          DECYZJA PREZYDIUM RADY RODZICÓW:

           

           

          ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

           

           

          Kraków, dnia …………………………….

           

           

                                                                                                                                                       ……………………………………………………….

                                                                                                                                                             (podpis Przewodniczącego)

           

           

           

          OŚWIADCZENIA WNIOSKODAWCY  …………………………………………………………………………

                                                                     (Imię i nazwisko– czytelnie !)

           

           

          W związku z ubieganiem się o uzyskanie pomocy materialnej z funduszy Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie oświadczam, że:

           

          1. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych na potrzeby procedur związanych z oceną mojego wniosku i podjęciem decyzji o przyznaniu dofinansowania, a w przypadku jego przyznania wyrażam nieograniczoną czasowo zgodę na wykorzystanie moich danych osobowych i wizerunku w materiałach informacyjnych i promocyjnych Rady Rodziców V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie, publikowanych w dowolnej formie i w dowolnym medium.
          2. Wszystkie dane, jakie zostały przeze mnie podane we wniosku o dofinansowanie są zgodne z prawdą, żadne istotne informacje nie zostały zatajone,  przedłożone dokumenty są autentyczne, zaś kopie dokumentów odpowiadają oryginałom.
          3. Oświadczam, że zapoznałem(-am) się z „REGULAMINEM przyznawania pomocy finansowej z funduszu Rady Rodziców  V Liceum Ogólnokształcącego im. Augusta Witkowskiego w Krakowie”  i przyjmuję jego zapisy do wiadomości w całości.

           

           

           

            Kraków, dnia ……………………….                                              ……………………………………………………………………………………………….                                                                                    

           

          Podpis: